Erfolg der PAR-Therapie hängt vom Konzept ab

Die aktualisierte Behandlungsrichtlinie spiegelt inhaltlich die bereits erbrachten Leistungen in bisher vorhandenen parodontalen Konzepten wider. Sie hilft, die Abläufe und die Behandlungsinhalte zu standardisieren und eine konkrete Abfolge der Behandlungsschritte, die Therapiequalität und Behandlungserfolge zu sichern.

Der langfristige Erfolg in der Parodontitis(PAR)-Therapie basiert auf einem Gerüst aus Prävention, Behandlung und Nachsorge. Das bedeutet, dass sowohl die Parodontitis-Vorbehandlung als auch die unterstützende Parodontitis-Therapie (UPT) wichtige Säulen eines ganzheitlichen PAR-Behandlungs-Konzepts sind.

Neue PAR-Klassifikation 2018

Mit der Einführung der neuen Klassifikation von parodontalen und periimplantären Erkrankungen wurde 2018 erstmalig die parodontale Gesundheit klar definiert. Die altbekannte Einteilung in „chronische“ und „aggressive“ PAR wurde durch ein „Staging“ (Stadium der Erkrankung) und „Grading“ (Grad der Erkrankung) ersetzt. Diese Einteilungen sollen u. a. die einheitliche Diagnostik und Therapie(planung) erleichtern. Doch bisher wurde die neue Klassifikation in vielen Praxen noch nicht vollständig umgesetzt, teilweise wurde mit der alten Einteilung weitergearbeitet oder beide kombiniert. Seit Juli ist das nicht mehr möglich.

Neue PAR-Richtlinie 2021

Die bisherige allgemeine Richtlinie zur PAR-Therapie wurde Ende 2020 vom Gemeinsamen Bundesausschuss in eine eigenständige Richtlinie zur „Systematischen Behandlung von Parodontitis und anderer Parodontalerkrankungen“ überführt, um zukünftig eine den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und der neuen Klassifikation angemessene Versorgung für gesetzlich versicherte Patienten sicherzustellen.

Die neue PAR-Richtlinie ist seit dem 1. Juli 2021 gültig und enthält in der Behandlungsstrecke neben den bereits bestehenden mehrere neue BEMA-Leistungen. Der Fokus liegt jetzt nicht mehr nur auf der Behandlung an sich, sondern stärker auch auf der langfristigen Sicherung des Behandlungserfolgs. Das zeigt sich deutlich in der Entscheidung, die unterstützende PAR-Therapie (UPT) von einer Privatleistung in eine Kassenleistung umzuwandeln und in den neuen Behandlungsablauf aufzunehmen. Inhaltlich erinnern die Bestandteile der neuen Regelungen an die bisher gelebten PAR-Konzepte, jedoch haben sich der Ablauf und inhaltliche Details verändert. So gelten z. B. die vormals separate Vorbehandlung sowie die Anleitung zur richtigen Mundhygiene und Aufklärung über die Ätiologie der PAR jetzt als feste Bausteine der PAR-Behandlung. Wo und wie eine professionelle Zahnreinigung als private Zusatzleistung nach GOZ 1040 zusätzlich in der Behandlungsstrecke integriert werden kann, ist noch nicht vollständig geklärt.

Neue Richtlinie als Chance verstehen

Viele Praxen stellt die Einführung der Richtlinie vor eine Herausforderung, da sie sich mit der neuen PAR-Klassifikation noch nicht intensiv genug beschäftigt und/oder noch keine aktuellen PAR-Konzepte erarbeitet und etabliert haben. Doch nur wer Staging und Grading richtig durchführt, kann auch die neue Richtlinie übergangslos in der Praxis umsetzen. Zudem bietet die neue Richtlinie die Chance, den Stellenwert der PAR-Therapie in der Zahnmedizin deutlich anzuheben. Die Therapieinhalte sind klar festgelegt und können gegenüber dem Patienten transparent dargestellt werden. Dies verhindert in Zukunft nun auch Diskussionen mit Patienten oder Kostenträgern über Inhalte und Abfolge der Therapie, was durchaus eine langfristigere Patientenbindung und Patientenzufriedenheit begünstigen kann.

Anamnese, Befund, Diagnose und Dokumentation

Die neue PAR-Richtlinie gibt vor, dass am Anfang der Behandlung eine allgemeine und PAR-spezifische Anamnese steht. Der klinische Befund wird durch Röntgenaufnahmen und Röntgenbefunde ergänzt. Hier ist wichtig zu wissen, dass die bisherige 6-Monats-Grenze für die Auswertung von Röntgenaufnahmen auf 12 Monate verlängert wurde. Neu ist, dass die Dokumentation jetzt auch Angaben zum Tabakkonsum und zu einer eventuellen Diabeteserkrankung des Patienten umfassen soll. So sollte der Anamnesebogen PAR-spezifische Parameter wie den Hämoglobin-A1c(HbA1c)-Wert sowie die Anzahl der konsumierten Tabakerzeugnisse enthalten (<10 Zigaretten/Tag, >/=10 Zigaretten/ Tag). Darüber hinaus sind wie bisher die Sondierungstiefen und Sondierungsblutung zu ermitteln sowie Angaben zu Furkationsbefall, Zahnlockerung oder Zahnverlust zu machen. Die Sondierungstiefen werden allerdings nicht mehr in 0,5 mm-Schritten angegeben, sondern aufgerundet. Eine systematische PAR-Behandlung ist demnach angezeigt, wenn die Sondierungstiefe 4 mm beträgt und eine PAR oder andere parodontale Veränderungen diagnostiziert wurden. Staging und Grading im Sinne der aktuellen Klassifikation werden dann zur Spezifizierung der Behandlungsbedürftigkeit eingesetzt. Diese Diagnostik erfordert insbesondere zu Beginn etwas mehr Zeit im Behandlungsablauf, was auch in der Terminplanung berücksichtigt werden sollte. Integrierte PAR-Programme können diesen Ablauf enorm erleichtern.

Interdisziplinäre Zusammenarbeit

Sind die HbA1c-Werte dem Patienten nicht bekannt oder liegen sie nicht vor, müssen sie beim Hausarzt oder Diabetologen erfragt werden. Durch diese neue Herangehensweise wird sich künftig die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt und Hausarzt bzw. Diabetologen verstärken. Die Abstimmung zwischen den behandelnden Ärzten zu den Befunden und Therapien steht dabei im Vordergrund, um Fakten zu Allgemeinerkrankungen, Medikationen und Lebensweise in die individuelle Therapieplanung des Patienten einfließen zu lassen.

Begutachtung und Genehmigung durch die Krankenkasse

Wird eine Behandlungsbedürftigkeit festgestellt, muss bei der Krankenkasse ein Antrag auf systematische PAR-Behandlung gestellt werden. Bevor die Krankenkasse einer Kostenübernahme zustimmt, kann sie die diagnostischen Unterlagen und die Versicherten begutachten lassen.

Parodontologisches Aufklärungs- und Therapiegespräch

Im Anschluss an die Erstellung des Parodontalstatus sollte das Aufklärungs- und Therapiegespräch mit dem Patienten erfolgen. Dabei sollte der Patient über die Auswirkung der parodontalen Erkrankung auf die Allgemeingesundheit und den Zusammenhang mit anderen Erkrankungen informiert sowie auf die Reduktion von Risikofaktoren hingewiesen werden. Auch mögliche alternative Begleittherapien wie die Antibiose, Laser, Ozon oder Aromatogramme mit evtl. Zusatzkosten müssen besprochen werden. Der Patient soll verstehen, wie es um seine parodontale Gesundheit steht und wie sich dieser Zustand mithilfe einer PAR-Behandlung und der richtigen häuslichen Mundhygiene verbessern lässt. Diese Maßnahme war bisher teils schon Inhalt der privaten Vorbehandlung. Bei der ersten Sitzung sollte der Patient möglichst visuell über die Anatomie des Parodonts sowie die Ätiologie der Parodontalerkrankungen mit ihrem Verlauf und den Folgen informiert werden. Dafür eignen sich Schaubilder, Videos oder spezielle Software-Programme, wie z. B. ParoStatus. de. Mithilfe dieser Programme lässt sich nicht nur die Diagnostik festhalten. Dem Patienten können auch am iPad oder Bildschirm der Krankheitsverlauf, die einzelnen Behandlungsschritte und eine Verlaufskontrolle gezeigt und erklärt werden. Auch die für den Einsatz in der häuslichen Mundhygiene empfohlenen Hilfsmittel können anhand der Software festgehalten werden. Bereits hier sollte dem Patienten immer wieder aufgezeigt werden, wie elementar notwendig die langfristige Nachsorge nicht nur für den Erhalt seiner Zahngesundheit, sondern auch für seine Allgemeingesundheit ist, insbesondere wenn Erkrankungen wie Diabetes oder Arthritis vorliegen.

Konservierend-chirurgische Maßnahmen

Das Beseitigen von Reizfaktoren ist ebenfalls Teil der neuen Behandlungsstrecke. Je nach Indikation können die dafür notwendigen konservierend-chirurgischen Maßnahmen, z. B. die Entfernung von Plaque oder Zahnstein, entweder vor oder während der PAR-Behandlung durchgeführt werden.

Patientenindividuelle Mundhygieneunterweisung

Für die patientenindividuelle Mundhygieneunterweisung (MHU) wurde ein neuer Leistungsbaustein eingeführt. Sie sollte in zeitlichem Zusammenhang mit der antiinfektiösen Therapie stehen und umfasst eine Mundhygieneaufklärung, die Bestimmung des Entzündungszustands der Gingiva, das Anfärben von Plaque, die individuelle Mundhygieneinstruktion und die praktische Anleitung zur Mundhygiene sowie die Bestimmung geeigneter Mundhygienehilfsmittel und deren Anwendung. Für eine individuelle Beratung zur Mundhygiene ist es hilfreich, wenn der Patient seine häuslichen Hygienehilfsmittel wie Zahnbürste und Zwischenraumbürstchen mitbringt. So kann überprüft werden, welche Artikel vorhanden und ob sie für ihn geeignet sind bzw. ob er damit auch richtig umgehen kann. Gerade bei älteren Patienten mit evtl. Sehschwächen oder eingeschränkter Bewegungsfähigkeit sollte auf ein einfaches Handling geachtet werden. Belehrungen und Schuldzuweisungen sollten dabei unbedingt vermieden werden, da der Patient im Zweifel sonst seine Mitarbeit verweigert. Wir möchten ihm nicht aufzeigen, was er falsch macht, sondern wie er es noch besser machen kann. Eine erfolgreiche Behandlung kann nur im Team mit dem Patienten erzielt werden, deswegen spielt auch hier die Motivation eine wichtige Rolle.

Antiinfektiöse Therapie und adjuvante Antibiotikatherapie

Im Rahmen der antiinfektiösen Therapie (AIT) werden alle supragingivalen und klinisch erreichbaren subgingivalen weichen und harten Beläge (Biofilm und Konkremente) an Zahnfleischtaschen mit einer Sondierungstiefen von 4 mm und mehr entfernt. Weisen Patienten eine besonders schwere Form der PAR auf, die mit einem schnellen Attachmentverlust einhergeht, können ergänzende Therapien eingesetzt werden. Zu beachten ist, dass u. a. eine mikrobiologische Diagnostik oder eine lokale Antibiotikatherapie laut der neuen Richtlinie nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung ist.

Befundevaluation

Neuer Baustein im Behandlungsverlauf ist auch die Befundevaluation, die einerseits der Verlaufskontrolle dient und andererseits die Grundlage für die Planung weiterer Therapieschritte bildet. Sie erfolgt erstmals 3-6 Monate nach Beendigung der antiinfektiösen Therapie und umfasst das Messen der Sondierungstiefen und Sondierungsblutung, Angaben zu Zahnlockerung und Furkationsbefall wie auch Angaben zum Knochenabbau (Umfang, Alter und röntgenologischer Befund). Auch hier ist eine erneute Motivation des Patienten sehr wichtig. Bei unzureichendem Therapieerfolg können noch zusätzliche Faktoren wie Nährstoffmangel oder körperliche Übersäuerung abgeklärt werden. Aufgrund mangelnder Sonneneinstrahlung, großer beruflicher Belastung oder ausgeprägtem Junk-Food-Konsum tritt häufig ein starker Vitamin-D-Mangel auf, der die PAR begünstigt. Multiple Medikationen, z. B. mit Cholesterinsenkern, Säureblockern oder auch Bisphosphonaten, können eine Aufnahme von Vitaminen und Mineralstoffen zusätzlich hemmen. Hier sollte nach einer Testung eine Substitution bzw. eine Zusammenarbeit mit einem Heilpraktiker in Betracht gezogen werden.

Chirurgische Therapie

Falls die Befundevaluation ergibt, dass eine chirurgische Therapie (offenes Vorgehen) angezeigt ist (z. B. bei einer Sondierungstiefe von 6 mm oder mehr), muss dies mit dem Patienten besprochen und über die weitere Behandlung entschieden werden. Ist eine chirurgische Therapie (offenes Vorgehen) geplant, muss die Krankenkasse darüber informiert werden. Wiederum 3-6 Monate nach der erfolgten chirurgischen Therapie ist eine erneute Befundevaluation durchzuführen.

Unterstützende Parodontitistherapie (UPT)

Eine der wohl wichtigsten Neurungen, die die PAR-Richtlinie mit sich bringt, ist die Einführung der UPT als Kassenleistung. Sie soll den Behandlungserfolg langfristig sichern. Drei bis 6 Monate nach der antiinfektiösen bzw. chirurgischen Therapie kann im Anschluss an die Befundevaluation mit der UPT begonnen werden. Die UPT umfasst nach § 13 der PAR-Richtlinie die Mundhygienekontrolle, die vollständige supragingivale und gingivale Reinigung aller Zähne von anhaftenden Biofilmen und Belägen, bei Sondierungstiefen von >/=4 mm und Sondierungsbluten sowie an allen Stellen mit einer Sondierungstiefe von >/= 5 mm die subgingivale Instrumentierung an den betroffenen Zähnen sowie falls erforderlich eine erneute Mundhygieneunterweisung. Ab dem zweiten Jahr erfolgt einmal im Kalenderjahr die Untersuchung des Parodontalzustands analog zur Befundevaluation. Da die bakterielle Plaque ein wesentlicher Faktor bei der Entstehung der Gingivitis und PAR ist, liegt der Fokus hierbei klar auf dem parodontalen Geschehen. Wesentliche Inhalte einer UPT sind deshalb die Reduktion des oralen Biofilms (supra- wie auch subgingival) sowie die Kontrolle der Taschentiefen. Die UPT kann mithilfe der neuen Regelungen nun bedarfsgerecht an das individuelle Patientenrisiko angepasst werden. Denn aus dem Grad der Parondontalerkrankung, der beim Erstbefund festgestellt wurde, ergibt sich, wie häufig die UPT in einem Zeitraum von 2 Jahren regelmäßig durchzuführen ist. Patienten, bei denen ein PAR-Grad A ermittelt wurde, werden einmal im Kalenderjahr mit einem Mindestabstand von 10 Monaten zwischen den Behandlungen zur UPT bestellt, Patienten mit PAR-Grad B einmal im halben Kalenderjahr bei einem Mindestabstand von 5 Monaten, mit Grad C einmal in 4 Monaten mit einem Mindestabstand von 3 Monaten zwischen den Maßnahmen. Falls erforderlich, kann die UPT um maximal 6 Monate verlängert werden. Dies muss jedoch vorher von der Krankenkasse genehmigt werden. Die regelmäßige Teilnahme an der UPT verringerte bei Erwachsenen mit bzw. nach einer PAR den durchschnittlichen Zahnverlust über 10 Jahre um ca. 2 Zähne im Vergleich zu Patienten, die im Rahmen einer UPT unregelmäßig betreut wurden.

Ziele und Inhalte der UPT

Da ein parodontal geschädigtes Gebiss oft freiliegende Wurzelbereiche, Furkationsbefall, Zahnersatz sowie Implantate mit sich bringt, bewähren sich bei der Reinigung schall- und piezoelektronisch betriebene maschinelle Geräte mit grazilen Spitzen. Bei der lokalen Reinigung einzelner Resttaschen, die noch Entzündungszeichen aufweisen, eignen sich zusätzlich Handinstrumente mit schmalen, verkürzten und scharfen Arbeitsenden (z. B. American Eagle), die ein Ertasten der Ablagerungen und eine schonende Reinigung zulassen. Im Bereich des effektiven Biofilmmanagements sind Pulverstrahlverfahren mit minimalinvasiven Pulvern für eine schonende Entfernung und Perforation des Biofilms das Mittel der Wahl, sodass sich das Bakterienmilieu neu strukturieren kann. Begleitend finden dabei auch immer wieder natürliche Therapien mit Probiotika zur Regulierung und Modulation der Mikroflora oder Koenzym-Q10-Sprays zur Stimulation des Zellwachstums und Stabilisierung der Zellmembran Anwendung. Als Alternative zur Antibiose kann auch mit ätherischen Ölen in Form eines Aromatogramms gearbeitet werden. Gerade bei Patienten mit zusätzlichen Erkrankungen wie Diabetes oder Rheuma ist es wichtig, das Bakterienniveau dauerhaft zu reduzieren. Das wirkt sich nicht nur positiv auf die parodontale Gesundheit aus, sondern minimiert auch die Symptome der systemischen Erkrankungen.

Ablauf der UPT

Bei der UPT sollte nach Überprüfung der Anamnese hinsichtlich eventuell neu hinzugekommener Allgemeinerkrankungen und Medikationen auch berücksichtigt und dokumentiert werden, wie der Patient seinen parodontalen Zustand persönlich empfindet und beurteilt. Dies dient nicht nur zur Aktualisierung der Patientendokumente, sondern auch dazu, eine persönliche Bindung zum Patienten aufzubauen bzw. zu vertiefen.

Die psychologische Komponente ist gerade bei Patienten in einem PAR-Konzept, das sich über viele Jahre erstreckt, enorm wichtig. Um die Motivation beim Patientengespräch zu verstärken, ist auf eine ermutigende Wortwahl zu achten, positive Entwicklungen sind hervorzuheben. Gleich zu Beginn der Behandlung werden auch hier intraorale Befunde wie der Plaqueindex durch Anfärben der Zähne, der Approximalraum-Plaque-Index (API) und das Bleeding on Probing (BOP) erhoben, um die häuslichen Mundhygienemaßnahmen weiter zu optimieren. Mittels Parodontalsonde werden Entzündungszeichen kontrolliert und dokumentiert, die es ebenfalls neu zu bewerten gilt. Positive Stellen sind gezielt zu therapieren, um einem möglichen erneuten subgingivalen Attachmentverlust entgegenzuwirken. Gerade bei einer stark ausgeprägten PAR verändert sich im Heilungsprozess die Knochen- und Gingivasituation. Deshalb ist auf eine regelmäßige Überprüfung der Putztechnik und der geeigneten Mundhygienehilfsmittel wie Interdentalraumbürstchen zu achten. Ein Parodontalstatus mit Angaben zum Attachmentverlust bzw. zu Rezessionen und zur Sondierungstiefe soll mindestens einmal jährlich erhoben werden. Zum Erhalt und zur Stabilisierung der Situation können Ölziehen oder Spülungen mit ätherischen Ölen unterstützend wirken.

Fazit

Die neue PAR-Richtlinie hilft, die Versorgung gesetzlich versicherter Patienten mit Parodontalerkrankungen zu verbessern und so das Problem von parodontal bedingtem Zahnverlust und der Begünstigung von systemischen Erkrankungen zu reduzieren. Voraussetzung ist jedoch, dass Praxen die neue PAR-Klassifikation anwenden lernen und die Abläufe der neuen Richtlinie verinnerlichen. Hierzu werden viele Online-Seminare oder auch Präsenzveranstaltungen angeboten. Das komplette PAR-Konzept inklusive der Inhalte und Anzahl der Sitzungen sollte dem gesamten Praxisteam bekannt sein, um eine sichere Terminabfolge zu gewährleisten, gerade wenn es um die Maßnahmen der unterstützenden PAR-Therapie geht. Denn die UPT hält nicht nur den Therapieerfolg der PAR-Behandlung aufrecht, sondern beugt auch dem Risiko vor, dass die Erkrankung weiter fortschreitet. „Es ist wie bei einem englischen Rasen – wenn Sie den täglich mähen, wächst auch kein Unkraut mehr“, sagte einmal Prof. Dr. Christof Dörfer über die Notwendigkeit der Kontinuität in der PAR-Behandlung.

Beitrag, erschienen in Wir in der Praxis 04/21